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DÉFINITIONS

BR/TARIF DE CONVENTION

Des conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale régissent les tarifs des prestations de soins. On parle alors de tarifs de convention. C’est sur la base de ces tarifs que la Sécurité sociale détermine le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier : on parle alors de base de remboursements.

Le tarif de convention détermine ainsi pour chaque acte le montant sur lequel s’appliquera le remboursement de la Sécurité sociale.

Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 25 euros.

C’est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 25 euros, soit 17,50 euros moins 1 euro de franchise médicale.

Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d’honoraires.

CAPITAL

Le capital correspond à une somme d’argent versée en une fois à la suite du décès du salarié à la personne désignée. Ce capital est calculé en pourcentage du salaire brut annuel du salarié décédé.

En cas de classement en invalidité de 3e catégorie par la Sécurité sociale avant la date de liquidation de sa retraite, le capital peut être versé au salarié, à sa demande expresse, par anticipation. Dans ce cas, aucun capital ne serait versé à la suite en cas de décès du salarié.

Une majoration du capital est également versée à chaque enfant à charge.

CAPITAL INFIRMITÉ ACCIDENT

Le capital infirmité accident correspond à la somme d’argent versée en une fois au salarié qui est atteint d’une infirmité à la suite d’un accident, si le taux d’infirmité est supérieur à 30 % suivant le barème des assureurs.

Son montant correspond au capital supplémentaire garanti en cas de décès à la suite d’un accident multiplié par le taux d’infirmité.

CAPITAL SUPPLÉMENTAIRE INVALIDITÉ TOTALE

Le capital supplémentaire invalidité totale correspond à la somme d’argent versée en une fois au salarié atteint d’une invalidité l’empêchant totalement d’exercer un emploi (2e ou 3e catégorie d’invalidité).

CONCUBIN

Personne vivant régulièrement et notoirement avec une autre personne, situation attestée par une déclaration sur l’honneur conjointe.

CONJOINT

Le conjoint est la personne avec laquelle le salarié est marié à la date du décès.

DÉCÈS

Comprend :

  • le versement d’un capital pour aider vos proches,
  • le versement d’une rente éducation, d’une rente de conjoint permettant un complément de ressources pour votre conjoint et vos enfants,
  • et d’autres garanties : capital supplémentaire en cas de décès accidentel, versement par anticipation des capitaux décès en cas de perte totale ou irréversible d’autonomie, frais d’obsèques d’un ayant droit.

DÉCÈS DU CONJOINT/CONCUBIN/PACS

En cas de décès du conjoint, du concubin ou de la personne liée par un PACS en vigueur à la date du décès, une somme d’argent est versée en une fois au salarié. Son montant est calculé en pourcentage du salaire annuel brut du salarié selon la personnalisation retenue.

DÉCÈS D'UN ENFANT

En cas de décès d’un enfant à charge une somme d’argent est versée en une fois au salarié.

Son montant est calculé en pourcentage du salaire annuel brut du salarié selon la personnalisation retenue.

ENFANT À CHARGE AU SENS DU RÉGIME PREVOYANCE

Sont considérés comme étant à la charge du salarié, les enfants légitimes, reconnus, adoptés ou recueillis par lui à son propre foyer et ceux de son conjoint non séparé de corps judiciairement, à condition que le salarié ou son conjoint en ait la garde ou, s’il s’agit d’enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le versement d’une pension alimentaire et qu’ils remplissent l’une des quatre conditions suivantes :

  • être âgés de moins de 18 ans ;
  • être âgés de plus de 18 ans et de moins de 21 ans et ne se livrer à aucune activité rémunératrice habituelle ;
  • être âgés de plus de 21 ans et de moins de 26 ans et poursuivre leurs études en ne se livrant à aucune activité rémunératrice habituelle ;
  • être frappés d’une infirmité telle qu’ils ne puissent se livrer à aucune autre activité rémunératrice : l’enfant est alors considéré à charge tant que cette infirmité perdure.

Dans les cas de limite d’âge ou de poursuites d’études, les enfants sont considérés comme étant à charge jusqu’à la fin du trimestre civil au cours duquel ils atteignent leur 18e, 21e ou 26e anniversaire ou au cours duquel survient la fin des études.

ENFANT À CHARGE AU SENS DU RÉGIME SANTÉ

Ont la qualité d’enfants à charge du salarié, ses enfants légitimes, reconnus, adoptés ou recueillis par lui à son propre foyer et ceux de son conjoint non séparé de corps judiciairement, de son concubin, ou de son partenaire lié par un PACS, à condition que le salarié ou son conjoint en ait la garde, ou s’il s’agit d’enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le versement d’une pension alimentaire :

  • s’ils sont âgés de moins de 20 ans sans condition,
  • ou s’ils sont âgés de 20 ans à moins de 26 ans et :
    – poursuivent leurs études ou sont à la recherche d’un premier emploi,
    – sont sous contrat de formation en alternance et perçoivent une rémunération inférieure au SMIC,
    – ou, sans limite d’âge, s’ils sont en état d’incapacité de travail.

ÉQUIVALENCE A

Cette équivalence est la seule qui associe de façon équilibrée tous les types de garanties « capital », « rente pour enfant », « rentes de conjoint ». Le choix de cette équivalence ne permet pas de personnalisation.

 

En l’absence de choix de votre part entre les différentes équivalences proposées, vous bénéficierez des garanties de l’équivalence A.

ÉQUIVALENCE B

Cette équivalence privilégie des garanties versées sous forme de capital.

En contrepartie, elle ne prévoit ni rentes de conjoint, ni rente pour enfant.

Outre des capitaux décès majorés, elle comprend une garantie spécifique : le versement d’un capital au salarié atteint d’une invalidité totale.

ÉQUIVALENCE C

Cette équivalence privilégie les rentes de conjoint : rente temporaire et rente versée à vie. En contrepartie, elle ne prévoit pas de rente pour enfant et les capitaux versés à la suite du décès sont réduits.

ÉQUIVALENCE D

Cette équivalence associe une garantie importante en rente pour enfant et une augmentation des capitaux versés à la suite du décès.

En contrepartie, elle ne prévoit pas de rentes de conjoint.

FRAIS D'OBSÈQUES

Les frais d’obsèques du salarié, du conjoint ou d’un enfant à charge de 12 ans ou plus peuvent aussi être pris en charge dans une certaine limite.

FR

Frais Réels : frais réellement engagés par l’assuré

FRANCHISE MÉDICALE

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de :

  • 50 centimes d’euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple),
  • 50 centimes d’euro par acte paramédical,
  • 2 euros par transport sanitaire. Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

GARANTIES DE RESSOURCES

La garantie de ressources en cas d’arrêt de travail correspond à la somme versée en complément des indemnités ou des rentes de la Sécurité sociale à concurrence de la rémunération nette selon la personnalisation retenue : 100 % ou 90 %. Elle intervient à l’issue de la période de maintien de salaire par l’employeur suivant la convention collective ou l’accord collectif applicable dans l’entreprise et au plus tôt au 46e jour d’arrêt de travail. Elle est versée tant que l’arrêt de travail est indemnisé par la Sécurité sociale.

INDEMNITÉS JOURNALIÈRES ET INVALIDITÉ DE 2E 3E CATÉGORIE D'INVALIDITÉ

Un salarié en arrêt de travail est dans un premier temps en état d’incapacité de travail et perçoit des indemnités journalières. À l’issue d’une période de 3 ans, si son état de santé le justifie, les indemnités journalières sont remplacées par une rente d’invalidité. Les invalides sont classés par la Sécurité sociale en trois catégories :

  • 1re catégorie : invalides ayant conservé une capacité de travail avec possibilité d’être rémunérés ;
  • 2e catégorie : invalides incapables de travailler ;
  • 3e catégorie : invalides devant recourir à l’aide d’une tierce personne.

JUSTIFICATIFS DE MODIFICATIONS DE SITUATION DE FAMILLE

  • Mariage : acte de mariage ou livret de famille
  • Conclusion d’un PACS : attestation de PACS délivrée par le Tribunal d’instance, ou récépissé d’enregistrement délivré par le Notaire, ou acte de naissance (le PACS figurant en mention marginale sur l’acte de naissance)
  • Naissance : extrait d’acte de naissance ou livret de famille
  • Adoption ou nouvel enfant à charge :

– adoption : jugement d’adoption
– nouvel enfant à charge (hors adoption) : tout document prouvant que l’enfant est à charge (justificatif de domicile, avis d’imposition, etc.)

  • Enfant n’étant plus à charge, divorce ou séparation

– enfant n’étant plus à charge : tout justificatif prouvant que cet enfant n’est plus à charge
– divorce / séparation : jugement de divorce, dissolution du PACS…

  • Décès du conjoint ou d’un enfant : acte de décès
  • Modification significative de la situation financière de la famille (chômage ou invalidité du conjoint, …) : tout document prouvant la modification de la situation financière (ex. pour les cas cités : notification Pôle Emploi, notification invalidité).

MAJORATION POUR TIERCE PERSONNE

Le salarié qui est classé en 3e catégorie d’invalidité ne peut exercer aucune activité rémunératrice et doit faire, en outre, appel à l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. La rente d’invalidité versée par la Sécurité sociale est alors complétée par une majoration pour tierce personne versée dans tous les cas : son montant est égal à 40 % de la rente d’invalidité avec un minimum annuel de 13 422,84€ (soit 1 118,57€ par mois) (valeur 2018).

MAJORATION PAR ENFANT (CAPITAL)

La majoration du capital est une somme d’argent versée en une fois à chacun des enfant à charge du salarié (ou à son tuteur légal) au moment du décès du salarié.

MAJORATION PAR ENFANT (ACCIDENT)

La majoration du capital est une somme d’argent supplémentaire versée en une fois à chacun des enfant à charge (ou à son tuteur légal) au moment du décès du salarié suite à un accident.

MR

Montant remboursé par le régime obligatoire de la Sécurité sociale

OPTAM et OPTAM-CO

Depuis le 1er janvier 2018, l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et l’OPTAM-CO (pour les Chirurgiens et Obstétriciens), remplacent définitivement le CAS : Contrat d’Accès aux Soins. Ces dispositifs sont des accords entre l’assurance Maladie et les médecins libéraux de secteur 2 (autorisés à pratiquer des honoraires libres). L’objectif est de limiter le reste à charge des assurés, et d’encadrer le dépassement d’honoraires. Pour savoir si votre médecin est adhérent à l’OPTAM et l’OPTAM-CO, rendez vous sur l’annuaire Ameli : annuairesante.ameli.fr

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Dispositif mis en place en application de la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l’assurance maladie, le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant qui coordonne vos soins et assure votre suivi médical. Il doit permettre au médecin traitant et éventuellement aux spécialistes de connaître l’ensemble de votre « parcours santé ».

Depuis le 31 janvier 2009, si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa caisse de Sécurité sociale, il est moins bien remboursé et doit assumer une majoration de sa participation aux frais d’assurance maladie (ticket modérateur) de 40 %.

Certains spécialistes demeurent néanmoins directement accessibles, sans majoration : il s’agit des gynécologues, ophtalmologistes, dentistes, pédiatres, psychiatres. De même, le parcours de soins ne s’applique pas dans les situations suivantes : enfants de moins de 16 ans, urgences, femmes enceintes, éloignement du domicile, personnes en Affection Longue Durée (ALD).

PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 €

Depuis le 1er janvier 2005, la Sécurité sociale a établi une participation forfaitaire de 1 euro laissée à la charge de l’assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que sur vos examens radiologiques ou analyses. L’application de cette participation forfaitaire ne concerne pas :

  • Les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours,
  • Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après la date de l’accouchement,
  • Les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

PENSIONS DE RÉVERSION

Les pensions de réversion sont versées par les caisses de retraite au conjoint survivant (personne avec laquelle le salarié était marié, âgée de 60 ans ou assumant la charge de deux enfants) en contrepartie des cotisations versées par le salarié avant son décès.

PERSONNE DÉSIGNÉE

(désignation contractuelle et désignation particulière) Le contrat prévoit que le capital garanti est versé au conjoint du salarié (personne avec laquelle le salarié est marié à la date du décès). En l’absence de conjoint, le capital est versé au partenaire avec lequel le salarié a contracté un PACS en vigueur à la date du décès. En l’absence de conjoint et de partenaire, le capital est versé aux héritiers. C’est la désignation contractuelle.

 

Une désignation particulière peut être effectuée. Elle vous concerne si vous voulez que le capital soit versé différemment : au bénéfice de votre concubin, ou de toute autre personne.

Pour cela, il est nécessaire de le préciser par écrit, soit au moyen d’un formulaire préétabli disponible auprès de votre responsable RH, soit par lettre adressée aux organismes assureurs.

Dans tous les cas, les organismes assureurs accusent réception de cette clause particulière.

PERSONNALISATION RETENUE

Pour personnaliser une équivalence, vous augmentez ou vous ajoutez une garantie en échange de quoi vous diminuez ou vous supprimez une autre garantie, pour adapter au mieux votre protection à votre situation familiale.

 

Un seul échange est possible dans les équivalences B C ou D.

Aucun échange n’est possible dans l’équivalence A.

 

PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D'AUTONOMIE (PTIA)

C’est l’impossibilité pour une personne d’exercer une activité professionnelle.

 

PMSS

Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale à la date des soins (ex 3311€ en 2018)

A multiplier par 12 pour obtenir le PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale : 39732€ en 2018)

RAC

Reste à Charge : C’est la part de dépense qui reste à la charge de l’assuré, après remboursement de l’assurance maladie et de la complémentaire santé.

RÉGIME DE PRÉVOYANCE

Qu’est-ce qu’un régime de prévoyance ?

Les régimes de prévoyance sont un ensemble de dispositions, définies par contrat, qui instaurent différents avantages en complément de ceux prévus par la Sécurité sociale ou par l’entreprise. On distingue généralement, la prévoyance proprement dite qui offre des garanties complémentaires en matière de décès et d’arrêt de travail et la complémentaire maladie qui offre des garanties en matière de remboursement de frais de santé.

 

Quelles sont les caractéristiques d’un régime obligatoire ?

Pour être obligatoire, un régime de prévoyance doit concerner une population clairement identifiable et la totalité de cette population, l’employeur doit participer à la cotisation et ce régime doit être mis en place par accord collectif ou par référendum.

 

Quels sont les avantages d’un régime obligatoire ?

Dès lors que le régime est obligatoire, les cotisations patronales et salariales ne sont pas imposables et la participation de l’employeur est exonérée de charges sociales tant pour l’employeur que pour le salarié. Ces caractéristiques font donc de la prévoyance un élément attractif, tant pour les salariés que pour l’entreprise.

 

RENTE DE CONJOINT

Les rentes de conjoint sont des sommes versées périodiquement, à la personne avec laquelle le salarié était marié, dans le but de compenser la perte de revenus de la famille. Un conjoint perçoit en principe deux rentes :

-une rente temporaire versée jusqu’au moment où il peut percevoir la retraite complémentaire de l’assuré, à laquelle s’ajoute

– une rente versée à vie

 

À savoir : En cas de décès, Humanis a l’obligation de rechercher les bénéficiaires du contrat afin de leur verser les capitaux dus.

RENTE DE CONJOINT TEMPORAIRE

La rente temporaire correspond à la somme d’argent versée périodiquement, chaque trimestre, au conjoint survivant du salarié (personne avec laquelle le salarié était marié), tant qu’il ne peut bénéficier des pensions de réversion des régimes de retraite complémentaire.

Elle fait l’objet d’un versement par trimestre (par quart du montant indiqué).

Elle cesse lorsque les pensions de réversion sont versées par les régimes de retraite complémentaire. Son montant dépend de l’âge du salarié au jour du décès.

 

RENTE DE CONJOINT VERSÉE À VIE

La rente versée à vie correspond à la somme d’argent versée sa vie durant au conjoint survivant du salarié (personne avec laquelle le salarié était marié à la date du décès). Elle fait l’objet d’un versement par trimestre (par quart du montant indiqué). Son montant dépend de l’âge du salarié au jour du décès.

RENTE TEMPORAIRE POUR ENFANT (PAR ENFANT)

La rente temporaire pour enfant correspond à une somme d’argent versée périodiquement dans le but de compenser la perte de revenus de la famille. La rente pour enfant peut permettre de payer les frais liés à la scolarité et aux études. Elle est versée tant que l’enfant reste considéré comme étant à la charge du salarié (lien sur enfant à charge). Elle fait l’objet d’un versement par trimestre (par quart du montant indiqué).

À savoir : En cas de décès, Humanis a l’obligation de rechercher les bénéficiaires du contrat afin de leur verser les capitaux dus.

RO

Régime Obligatoire de la Sécurité Sociale

SUPPLÉMENT ACCIDENT

Le supplément accident représente la somme d’argent supplémentaire versée en une fois à la personne désignée en cas de décès du salarié à la suite d’un accident.

TFR : TARIF FORFAITAIRE DE RESPONSABILITÉ

Certains groupes de médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale sur la base du prix moyen de leur générique correspondant, la différence étant à la charge de l’assuré social.

TM

Le ticket modérateur est la part financière qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement de la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.