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MES GARANTIES

 

Nous vous présentons ici un résumé de vos garanties Frais de santé, qui viennent en complément des prestations en nature de la Sécurité sociale.

Soins de ville / Hospitalisation / Médecines douces / Audition

FR : frais réels – BR : base de remboursement de la Sécurité sociale – MR : montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général – PMSS : valeur du plafond mensuel de la Sécurité sociale à la date des soins. Exercice 2019 : 3 377 €. (1) Hors parcours de soins, la prise en charge est limitée à 80 % des frais réels, plafonnée à 100 % du MR pour les généralistes, à 150 % du MR pour les spécialistes et à 200 % du MR pour les actes techniques effectués par les médecins. (2) Les franchises médicales fixées depuis 2008 sont de 0,5 € par boîte de médicament, 2 € par transport et soins effectués par des auxiliaires médicaux (3) La participation forfaitaire est fixée à 1 € depuis 2005 sur les consultations et sur les actes de radiologie et biologie (4) Il n’est versé qu’un seul forfait par naissance. *quel que soit le mode d’expression des garanties, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins est limitée à 100 % de la BR.

Frais dentaires

(1) Les prothèses dentaires doivent être inscrites à la nomenclature Sécurité sociale (CCAM). FR : frais réels – BR : base de remboursement de la Sécurité sociale – MR : montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général – PMSS : valeur du plafond mensuel de la Sécurité sociale à la date des soins. Exercice 2019 : 3 377 €.

Dent du devant ou dent du fond ?

 

Le montant du plafond de remboursement des prothèses dentaires est plus élevé pour les dents visibles au sourire appelées dents du devant. Il s’agit des canines, des incisives et des prémolaires numérotées de 11 à 15 et de 21 à 25 pour la mâchoire supérieure, de 31 à 35 et de 41 à 45 pour la mâchoire inférieure. Le plafond de remboursement est moins élevé pour les molaires nommées dents du fond.

Frais d’optique : lunettes / lentilles

(*) les garanties du régime Orange restent exprimées pour les verres en pourcentage du PMSS sans pouvoir excéder le montant des plafonds de garanties des contrats responsables exprimés en €. MR : montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général – PMSS : valeur du plafond mensuel de la Sécurité sociale à la date des soins. Exercice 2019 : 3 377 €.

La prise en charge de l’équipement optique (lunettes) remboursé par la Sécurité sociale est limitée à un équipement tous les deux ans, composé de deux verres et d’une monture. Cette période est réduite à un an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par l’évolution de la vue.

 

Le calcul de la période s’apprécie sur 24 mois glissants (ou 12 mois glissants pour les cas précités) et ce à compter de la date de facturation de l’équipement. Lorsque la demande de remboursement de l’équipement est effectuée en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé débute à la date d’achat du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après.

 

Si votre vue évolue et que vous avez besoin de nouvelles lunettes, vous pourrez alors bénéficier d’un remboursement après 1 an. Vous devrez obligatoirement fournir une nouvelle prescription médicale précisant le changement de la correction, ou la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien ayant adapté la vue et précisant la nouvelle correction. Il vous faudra également joindre la prescription médicale de l’équipement précédent ou tout document émanant de l’opticien et précisant la correction de l’équipement précédent.

 

Pour tout remboursement de vos frais d’optiques :

Vous devez transmettre à La Mutuelle Générale une facture détaillée et acquittée de vos frais d’optique.

Vos garanties vous sont données ici à titre informatif et sous réserve des exclusions prévues au paragraphe « risques exclus » du livret d’information. Seules les garanties indiquées sur le livret d’information. sont opposables aux assureurs Humanis et La Mutuelle Générale.