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MES GARANTIES

 

Nous vous présentons ici un résumé de vos garanties Frais de santé, qui viennent en complément des prestations en nature de la Sécurité sociale.

Soins courants / Médecines douces / Hospitalisation / Audition

Soins courants :

Les prestations prévues au tableau ci-après sont exprimées en complément de celles éventuellement servies par l‘Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et sont versées dans la limite des frais réellement engagés.

Les prestations sont exprimées dans la limite des remboursements en % de dépenses engagées, compte tenu des prestations versées par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) sur la base du Régime Général et le cas échéant par tout autre organisme.

* Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : DPTAM ou DPTAM-CO (Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).

** Quel que soit le mode d’expression des garanties, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée est limitée à 100 % de la BR.

*** Actes prescrits et pratiqués par un professionnel de santé disposant d’un diplôme d’état dans sa spécialité et d’un numéro d’immatriculation au registre du commerce (numéro SIRET)

Hospitalisation :

Les prestations prévues au tableau ci-après sont exprimées en complément de celles éventuellement servies par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et sont versées dans la limite des frais réellement engagés.

PMSS : le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est fixé chaque année par les pouvoirs publics sous forme de décret – PMSS 2020 : 3428 €

* Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : DPTAM ou DPTAM-CO (Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).

Aides auditives :

Les prestations prévues au tableau ci-après sont exprimées en complément de celles éventuellement servies par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) sur la base du Régime Général et sont versées dans la limite des frais réellement engagés.
Les prestations sont exprimées dans la limite des remboursements en % de dépenses engagées, compte tenu des prestations versées par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et le cas échéant par tout autre organisme.

* tel que défini réglementairement
** la prise en charge ne peut excéder le plafond de garanties des contrats responsables fixé à 1700 € (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) par appareil

Frais dentaires

Les prestations prévues au tableau ci-après sont exprimées en complément de celles éventuellement servies par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et sont versées dans la limite des frais réellement engagés. Les prestations sont exprimées dans la limite des remboursements en % de dépenses engagées, compte tenu des prestations versées par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) sur la base du Régime Général et le cas échéant par tout autre organisme.

* Les prothèses dentaires fixes 100% santé sont remboursées intégralement à compter du 1er janvier 2020, les prothèses dentaires amovibles 100% santé sont remboursées intégralement à compter du 1er janvier 2021 conformément à la règlementation du cahier des charges des contrats responsables et la nomenclature des actes 100% Santé.
** Dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF) tels que définis réglementairement par le cahier des charges des contrats responsables, remboursement de l’AMO inclus.

Dent du devant ou dent du fond ?

 

Le montant du plafond de remboursement des prothèses dentaires est plus élevé pour les dents visibles au sourire appelées dents du devant. Il s’agit des canines, des incisives et des prémolaires numérotées de 11 à 15 et de 21 à 25 pour la mâchoire supérieure, de 31 à 35 et de 41 à 45 pour la mâchoire inférieure. Le plafond de remboursement est moins élevé pour les molaires nommées dents du fond.

Frais d’optique : lunettes / lentilles

Les prestations prévues au tableau ci-après sont exprimées en complément de celles éventuellement servies par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et sont versées dans la limite des frais réellement engagés.
Les prestations sont exprimées dans la limite des remboursements en % de dépenses engagées, compte tenu des prestations versées par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et le cas échéant par tout autre organisme.

PMSS : le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est fixé chaque année par les pouvoirs publics sous forme de décret.

* Les verres, montures et suppléments de classe A (100% santé) sont définis réglementairement par le cahier des charges des contrats responsables. Le Panier Libre correspond au panier hors 100% Santé. Les garanties optiques respectent les planchers par équipement imposés par l’article D.911-1 4° du Code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale. Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et hyper complexes (très complexes) selon le niveau de sphère et cylindre comme précisé dans le tableau des garanties.

** La prise en charge d’un équipement (2 verres + 1 monture) y compris Sécurité sociale ne peut pas dépasser les plafonds réglementaires des contrats responsables ci-dessous :

Dans tous les cas, la prise en charge d’une monture au sein d’un équipement est limitée à 100 euros.

Prestations de Prévention réglementaires

* Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : DPTAM ou DPTAM-CO (Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
** Quel que soit le mode d’expression des garanties, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée est limitée à 100 % de la BR.

100 % Santé

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3. Des questions ? Cette Foire aux Questions vous apportera certainement la réponse

 

 

 

 

Vos garanties vous sont données ici à titre informatif et sous réserve des exclusions prévues au paragraphe « risques exclus » du livret d’informationSeules les garanties indiquées sur le livret d’information sont opposables.

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